1. 심사삭감의 유형과 사유 분석
진료 과잉, 코드 불일치, 적응증 미충족, 산정 기준 위반 등 삭감 사유를 정확히 파악합니다. 삭감 내역을 건별로 분석하여 이의신청 대상 건을 선별합니다. 반복적으로 삭감되는 항목은 청구 코드와 산정 기준을 재점검합니다.
2. 이의신청서 작성 요령
이의신청서에는 삭감이 부당한 이유를 의학적, 법적 근거와 함께 구체적으로 기술합니다. 진료기록, 검사 결과, 의학 문헌을 참고자료로 첨부합니다. 이의신청 기한을 준수하며, 건별로 충분한 소명을 합니다.
3. 심사평가원 재심사 및 심판청구
이의신청이 기각되면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 합니다. 심판 과정에서 구술 심리를 요청하여 직접 소명할 수 있습니다. 심판 결과에도 불복하면 행정소송을 제기할 수 있으며, 소송 비용과 실익을 비교합니다.
4. 환수금 부과 시 대응 전략
부당이득 환수 통보를 받으면 환수 금액의 산정 근거를 상세히 검토합니다. 환수 결정에 이의가 있으면 행정심판을 청구합니다. 환수금 분할 납부를 요청하여 병원 운영에 미치는 재정적 부담을 줄입니다.